让公立医疗安排的薪酬结构向临床科室歪斜、向一线医务人员歪斜、向供给高价值服务的专业技能人员歪斜，是推动“医药分隔”的治本之策。
本月初，一颗“深水炸弹”投进了万亿级我国医药商场。藏在约5000字的方针文本中，一句话一起引发公立医院和医药企业的热议。这份文件是国务院医改领导小组发布的《关于以药品会集收购和运用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干方针措施》。这句话是：“鼓舞医保经办安排直接与出产或流转企业结算货款。”
“医保与医药企业直接结算”，被医药界一些剖析人士称为“一票制”。这并不精确。实际上，参加方针拟定的医保专家向笔者发表，从药品出厂到终端运用，无论是医院和药企直接结算货款（“一票制”），仍是医院经过一道经销商再与药企结算货款（“两票制”），都只是方针东西，而不是方针意图自身。作为党中央、国务院一致领导下的我国医药卫生职业的两大监管部门，国家卫生健康委、国家医保局更重视的，一是处理公立医院对医药企业的拖欠货款问题，以及处理医保欠医院，医院欠药企的“三角债”问题。二是经过紧缩药品流转环节、助力冲击“带金出售”、强势遏止虚高药价，然后让参保大众买得起合格药。
“医保与医药企业直接结算”这一方针条款意味着，已然“三角债”是资金首要来自医保基金，产品来历则是医药企业，一手交钱，一手交货，这就完成了药品货款付出功率的大幅进步。之所以撼动了万亿级医药商场和百万医疗安排的根底逻辑，在于医药资金流一旦彻底与公立医院绝缘，公立医院就在医药产业中被“架空”了。2018年，国家药品会集收购和运用试点（原“4+7”带量收购，简称“国采试点”）横空出世，25个种类药品的收购决议计划权从公立医院（联盟）、省级投标收购渠道那里，上交到国家医保局安排的全国性会集收购渠道。毫无疑问，国采试点“架空”了全国医疗安排对部分药种类类收购和运用的干涉权。现在，公立医院连这些药品、医疗器械的“钱”都不能碰了。
早在12年前，面临其时高发的医疗糜烂窝案，党的十七大陈述敞开了“医药分隔”任务。美国是医药分隔的典型国家。在那里，公立医院只承当确诊医治与健康促进服务，医院不设药房，不收购药品，医师开具处方后，处方外流到社会化药房、网络售药渠道。2009年，我国发动了新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）。十年来，着眼于推动公立医院专心于根本医疗服务，一系列“医药分隔”新政接连不断。但是，药房保管从全国推行到全国叫停，药占比（药品收入占医疗安排收入的比重）从方针层层加码到淡化准则刚性，都没能从根本上处理把医院作为“药品集散地”，把医师作为“药品推销员”的老大难问题。这一次，国务院医改领导小组方针加码，“医保与医药企业直接结算”对“医药分隔”起到了釜底抽薪的效果。
医疗安排（包含：公立医疗安排、社会办医疗安排）在医药产品的利益有多大？换句话说，当失掉医药产品的收购决议计划权、资金运用权，医疗安排的丢失到底有多大？无论是在撤销药品加成之前答应医院从药品收购中取得15%的加成收入，仍是“零加成”施行后依然存在的医药出售“回扣”“返点”“二次议价”，都带来千亿级的医药产业灰色（黑色）利益链。进一步说，全社会要为“医药不分”付出什么价值？来自我国医改标杆的福建三明一位专家曾泄漏，假如医院要从加成取得1元赢利，患者和基金就要花掉7.67元；医师要从回扣傍边得到1元，患者就要花掉4元左右。
“医药分隔”为何难落地？更深层次的逻辑在于，医药-医疗服务链条的价格体系长时间呈现歪曲。一边是药品、耗材的成本费用结构不透明、终端价格在全球平等经济发展水平国家中处于较高水平；另一边是医务人员的劳务技能价值长时间轻视，落后估值模型“只认材料费，不认手工钱”，患者端的医疗服务价格调整、医务人员端的薪酬准则改革均滞后于预期。让患者全体不满意的医改，不是好医改。相同的，让医务人员全体不满意的医改，也不是好医改。
让公立医疗安排的薪酬结构向临床科室歪斜、向一线医务人员歪斜、向供给高价值服务的专业技能人员歪斜，是推动“医药分隔”的治本之策。
好消息是，本次国务院医改领导小组发文提出，2020-2022年，各地要捉住试点下降药价和撤销耗材加成的窗口期，每年进行调价评价，到达发动条件的要保险有序调整价格，加大医疗服务价格动态调整力度，因调价添加的费用原则上归入医保付出规模。期望之门正打开了一条缝隙。阳光能否照进来？咱们拭目而待。
在镇压医药产品价格、拉升医疗服务价格的“腾笼换鸟”过渡期内，公立医疗安排也需求自动出招，而非被动挨打。一是活跃引进或自建高专业度、高附加值、高竞赛门槛的临床治疗服务，二是经过人、财、物统管的严密型医疗联合体将服务链延伸至养老、恢复、护理、健康办理等非医疗服务，三是经过进步医院运营绩效削减人才流失、“跑冒滴漏”、无效医疗。只要这样，未来十年，或许当公立医疗安排的医药产品收入和赢利降无可降的时分，一颗名为“健康服务安排”的新星，才能在“健康我国”战略的版图上冉冉升起。
本文首发：医学界智库
图片来自：图虫构思
本文作者：梁嘉琳（我国价值医疗研究中心履行主任、上海交通大学医学院客座导师）
责任编辑：李兴鹏
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