原标题：柳叶刀：四药合一复方制剂能下降一半心血管病危险
2019年发布的《中国心血管病陈述》显现，我国心血管病患病率及逝世率仍处于上升阶段，患病人数达2.9亿，逝世率占居民疾病逝世构成的40%以上。心血管疾病的防备（三级防备）一直是临床医生重视的重点难点问题。
15年前，人们提出了新的医治战略——固定剂量药物联合疗法（复方制剂战略），作为下降心血管疾病危险的一种可接受且节省本钱的办法。 随后世界各地的研讨尝试了不同配方的复方制剂用于防备和医治心血管疾病，并取得了一些效果。但固定剂量药物联合疗法（复方制剂战略）关于防备心血管疾病的远期效果的研讨随访成果很少，其间最大的两项研讨，TIPS（2053名患者）和Jumpire（2004名患者），其随访时刻也只是别离只要12周和15个月。
本年8月24日，伊朗德黑兰医科大学Reza Malekzadeh等研讨者在《柳叶刀》杂志宣布了一项PolyIran研讨（一项两组、随机分组实验，行列研讨），是目前为止仅有一个论述了固定剂量药物联合疗法（复方制剂战略）防备心血管疾病远期效果的研讨，随访时刻长达5年。该研讨运用的复方制剂包含四种药物：阿司匹林、阿托伐他汀、氢氯噻嗪和依那普利或缬沙坦，评价了复方制剂对心血管疾病一级和二级防备的有用性及安全性。
PolyIran研讨共有50045名来自伊朗Golestan省的参与者，其间20%来自城市，80%来自乡村，年纪跨度在40-75岁。这篇文章作者在2011年2月22日至2013年4月15日，归入了6838名50岁以上来自乡村地区的受试者，随机分为初级护理组3417名，复方制剂组3421名。详细挑选和归入流程见图1。
图1.患者挑选和归入流程表
初级护理组干涉办法包含低盐、低糖、低脂肪的健康饮食、训练、体重操控和戒烟等生活方式的干涉，而不选用药物医治，由PolyIran研讨小组成员在第3和第6个月以及之后的每6个月进行随访盯梢。复方制剂组患者服用复方制剂片，该组受试者先服用1号复方制剂（含有氢氯噻嗪12.5 mg，阿司匹林81 mg，阿托伐他汀20 mg，依那普利5 mg），在随访期间呈现咳嗽的受试者则替换服用2号复方制剂，将依那普利5 mg替换为缬沙坦40 mg。共随访60个月（5年）。
两组研讨方针基线状况进行统计学剖析显现，两组间患者性别（p=0.29）和年纪（p=0.9）无统计学差异。医治前存在的心血管疾病（p=0.19）、高血压（p=0.85）、糖尿病（p=0.36）、胆固醇基线水平（p=0.69）、抽烟（p=0.95）亦无统计学差异（见图2-3）。
图2
图3
研讨的首要成果为心血管事情（急性冠脉综合征住院、致命性心肌梗死、猝死、心力衰竭、冠状动脉血运重建手术、非致命性和致命性卒中）的发作。在随访期间，初级护理组有301名（8.8%）受试者发作了严峻心血管事情，而复方制剂组有202名（5.9%），复方制剂使心血管事情危险显着下降34%。两组间非必须结局的状况：复方制剂组致死（p=0.014）和非致死（p=0.021）缺血性心脏病、致死（p=0.013）和非致死（p=0.010）中风的危险显着低于初级护理组。总逝世率（p=0.43）、非心血管事情逝世率（p=0.71）、猝死（p=0.26）、心力衰竭（p=0.53）的危险亦没有显着差异（见图4）。
依从性关于研讨结局也有显着的影响。依从性高的复方制剂组受试者[中位依从性为80.5%（IQR 48.5–92.2）]的心血管事情危险下降了57%（见图3）。男性和既往高血压患者的高依从性份额高于女人，但吸烟和既往心血管疾病患者的依从性较低。这些依从性的差异部分能够解释为受试者的反常健康状况和共病的频率及严峻程度。此外，受试者个人、心思和社会特征或许会影响他们的依从性。进步依从性是复方制剂医治战略的首要长处之一，在大多数复方制剂的开始临床实验中被认为是首要成果。
图4.两组间非必须结局的状况
关于血压的影响，复方制剂组较初级护理组在24个月时收缩压显着下降（均匀差为3.05 mmHg, p=0.01）。在第60个月时，两组间收缩压和舒张压的下降差异不显着。关于低密度脂蛋白胆固醇的影响，无论是在第24个月（均匀差异-24.65 mg/dl），仍是在研讨结束时（均匀差异-19.54 mg/dl），复方制剂组的低密度脂蛋白胆固醇显着下降（p<0.001）（见图5）。该项研讨中，服用复方制剂进程傍边血压和低密度脂蛋白胆固醇得到显着改进。
图5.两组对血压及低密度脂蛋白胆固醇的影响
两个研讨组的不良事情发作率类似。5年随访期间，陈述了21例颅内出血（复方制剂组10例，初级护理组11例），复方制剂组确诊消化道出血13例，初级护理组为9例。
阿司匹林作为复方制剂的一种成分用于心血管疾病的一级防备依然存在争议，首要是因为出血的副作用。对阿司匹林用于一级防备的荟萃剖析标明，尽管在低危险和高危险人群中，心血管事情的发作率下降了大约11%。即便剂量低于100毫克，每天服用阿司匹林也会添加严峻出血的危险。在这项研讨中，高出血危险的个别被扫除在实验之外，复方制剂组胃肠道或颅内出血危险没有显着添加。
PolyIran研讨标明，运用复方制剂可使无心血管疾病史（一级防备）的患者发作首要心血管事情的危险下降约40%，而以前有心血管疾病史的患者（二级防备）的危险下降20%。尽管这一亚组剖析的成果没有显现出显着的相互作用，但这些成果或许标明，关于没有心血管疾病病史的人，能够考虑运用复方制剂作为一级防备。
PolyIran研讨是第一个大规模、长时间、有用的随机实验，旨在研讨固定剂量联合医治对心血管疾病一级或二级防备的影响。首要心血管事情危险的下降（以及高依从性人群的危险下降更大）标明，固定剂量的复方制剂战略有助于完成联合国可持续发展方针，即在2030年之前将心血管疾病导致的过早逝世率下降至少三分之一。
由此可见，运用复方制剂能够有用防备首要心血管事情。药物依从性高，不良事情发作率低。复方制剂战略能够被认为是操控心血管疾病的一个额定有用的组成部分，特别是在低收入和中等收入国家。
原文出处：
Gholamreza Roshandel, Masoud Khoshnia,et al .Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran):a pragmatic, cluster-randomised trial .Lancet .2019, 394: 672–83.
DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31791-X
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